 |
.... |
«Только устное общение в живой беседе приводит к нужному результату – самосовершенствованию человека, в образовании которого следует выделять две ступени: изучение этики и специальных жизненных вопросов». Сократ |
Когнитивно-поведенческая психотерапия
Основы когнитивной психотерапии были заложены А.Эллисом и А.Беком. В дальнейшем эти идеи нашли благодатную почву в бихевиоризме и в настоящее время часто говорят о единой когнитивно-поведенческой терапии. Главная задача когнитивной психотерапии – изменить мышление индивида, точнее, его дисфункциональные убеждения и ошибочные способы переработки информации. Вследствие этого когнитивная психотерапия применяется, прежде всего, для лечения эмоциональных и поведенческих расстройств через воздействие на мышление индивида.
Те или иные формы неадаптивности и дисфункциональности могут иметь место в: когнитивных элементах, когнитивных процессах, когнитивном содержании.
Когнитивные элементы могут быть трех уровней: 1. автоматические образы и мысли, связанные с переработкой текущей информации; 2. базисные посылки (глубинные убеждения) – система глубинных представлений индивида о себе и окружающем мире; 3. промежуточные убеждения, включающие отношения, правила и предположения .
Автоматические мысли характеризуются рефлекторностью, непроизвольностью, быстротечностью и бессознательностью, они представляют собой вербальные формулировки или образы. Автоматические мысли можно считать наиболее поверхностным уровнем познавательной деятельности.
Глубинные убеждения – это глубинные установки, по сути, бессознательная жизненная философия индивида, они обладают большой устойчивостью и во многом предопределяют те или иные автоматические мысли. Базисные посылки – фундаментальный уровень убеждений, они являются сверхобобщенными, всеобъемлющими, укоренившимися и плохо поддающимися изменениям когнитивными элементами.
Промежуточные убеждения формируются на основе глубинных убеждений и влияют на восприятие человеком ситуации, которое, в свою очередь, определяет его способ мышления, а затем – его эмоции и поведение.
Взаимосвязь промежуточных убеждения, глубинных убеждений и автоматических мыслей можно представить следующим образом:
ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ – ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ УБЕЖДЕНИЯ (ОТНОШЕНИЯ, ПРАВИЛА, ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ) – АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ
Откуда берутся глубинные и промежуточные убеждения? В модели когнитивной терапевтической терапии это выглядит так: с раннего детства люди стремятся постичь окружающий мир. Чтобы адаптироваться к различным обстоятельствам и организовать свой опыт в определенную систему, они ищут в происходящем с ними логические взаимосвязи. Взаимодействие с миром и другими людьми приводит к формированию и усвоению определенных выводов, т.е. убеждений, точность и функциональность которых могут варьироваться. Человеку под силу отказаться от дисфункциональных убеждений и приобрести новые, которые будут более функциональными и реалистичными.
Когнитивную модель графически можно представить так –
ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ
I
ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ УБЕЖДЕНИЯ
I
СИТУАЦИЯ - АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ - ЭМОЦИИ
 |
В определенной ситуации скрытые убеждения человека (глубинные и промежуточные) влияют на восприятие им этой ситуации, вследствие чего возникают автоматические, в некотором смысле, бессознательные мысли, характерные именно для этой ситуации. Эти мысли, в свою очередь, обусловливают эмоциональную реакцию. Более того, эмоциональные реакции являются не единственным ответом индивида на автоматические мысли, также рассматривают поведенческие и физиологические (телесные) реакции.
Связующим звеном между базисными предпосылками и автоматическими мыслями являются когнитивные процессы. Они обеспечивают переработку поступающей информации в соответствии со стабильными представлениями, поэтому они изобилуют логическими искажениями, характерными для тех или иных эмоциональных расстройств.
А.Бек выделил наиболее типичные ошибки логики при депрессии:
1. Произвольное умозаключение – извлечение выводов в отсутствие подтверждающих данных или в явном противоречии с фактами.
2. Селективное абстрагирование – акцентирование одних элементов ситуации, которые наиболее созвучны взгляду пациента на мир, при игнорировании других ее аспектов.
3. Поляризованное мышление – рассуждение с преобладанием полярных позиций, без градуальности.
4. Персонификация – склонность относить к себе личностно нейтральные события без наличия подтверждающих фактов.
5. Максимизация-минимизация – преувеличение или преуменьшение важности событий. Проявляется также в специфическом атрибутивном стиле, связанном с интернальностью: причины успеха приписываются внешним факторам, причины неудач – себе (или наоборот).
Когнитивное содержание – это те темы, о которых размышляет индивид, его типичные мысли, сновидения и фантазии.
Процедура когнитивной терапии подразделяется на два этапа: первый направлен на работу с автоматическими мыслями, а второй – с базисными посылками (глубинными убеждениями).
Первый этап начинается с представления модели пациенту. Пациенту объясняют, что его представления о реальности, с которыми связаны его проблемы, не есть реальность, а лишь гипотетическое представление о ней, нуждающееся в проверке, а может быть, и в изменении.
В дальнейшем его обучают навыкам осознавания автоматических мыслей, методу их систематической регистрации в специальном дневнике. На этом этапе используются три основных принципа: принцип заполнения пробела, принцип проверки гипотез и принцип конфронтации с автоматическими мыслями.
 |
Принцип заполнения пробела состоит в том, что клиенту объясняется: между конкретным событием и эмоциональной реакцией на него существует так называемый пробел, во время которого обязательно имеют место мысли, которые человек обычно не замечает. Они непроизвольны, бессвязны и мелькают в сознании с большой скоростью. Для их обнаружения можно в воображении пошагово воспроизводить эмоциогенную ситуацию, одновременно наблюдая за подобными мыслями. Далее клиенту дается домашнее задание на самонаблюдение в реальных эмоциогенных ситуациях, результаты наблюдения заносятся в специальный дневник, состоящий из трех колонок: «внешняя ситуация», «чувство», «автоматические мысли».
Принцип проверки гипотез состоит в том, чтобы показать клиенту, что его мысли, приводящие к развитию неадекватных эмоциональных реакций, неверны полностью или частично. Этого результата можно добиться путем логической или эмпирической проверки.
Логическая проверка имеет целью вскрыть логические ошибки в убеждениях клиента с помощью так называемого сократического диалога (метод маевтики), когда терапевт задает клиенту многочисленные вопросы до момента самостоятельного отыскания правильного очевидного вывода.
Эмпирическая проверка состоит в организации тех или иных экспериментов, в которых можно проверить адекватность тех или иных «гипотез» клиента.
Например, при панических реакциях клиент склонен интерпретировать учащенное сердцебиение как признак сердечного приступа. В эксперименте с помощью учащенного дыхания, приема кофеина или быстрого подъема по лестнице достигаются симптомы сердцебиения, потоотделения и т.д., которые обычно вызывали панику, но в данном случае оставляют пациента спокойным, поскольку он понимает, что эти симптомы связаны не с возникновением сердечного приступа, а с объективными причинами. Терапевт показывает ему, что сердцебиение не является однозначным признаком сердечного приступа: «Ты приписываешь сердцебиение пробегу по лестнице, и поэтому ты абсолютно спокоен. Может, и в обычной жизни есть другие причины сердцебиения и можно оставаться спокойным?»
Также с клиентами занимаются различными релаксационными техниками с целью десенсибилизации к тревоге (прогрессивной релаксацией по Э.Джекобсону, аутогенной тренировкой или техникой контролируемого дыхания по У.Н.Кларку). При этом корректируется и убеждение «когда моя тревога нарастает, я не в силах справится с ней».
Практика расслабления может сочетаться с представлением клиентом каких-либо ситуаций, вызывающих тревогу. Когда он научается расслабляться не только в спокойной обстановке, но и в воображаемой, тревожащей его ситуации, его тревога постепенно снижается (происходит десенсибилизация тревоги). Далее его обучают приемам быстрой релаксации и дают рекомендации, как применять ее в реальной ситуации.
Принцип конфронтации с автоматическими мыслями состоит в том, чтобы противостоять тем дезадаптивным мыслям, которые ранее были выявлены и определены как причина мучительных эмоциональных состояний и неадекватного поведения. Клиента учат и поощряют оспаривать аргументы этой логики и вырабатывать адекватные способы мышления.
 |
Для этого его учат заполнять следующие колонки на специальном листе: в первой колонке отмечается проблемная ситуация, во второй – возникшее чувство, в третьей – автоматические мысли, в четвертой – аргументы «за» эти мысли, в пятой – аргументы «против» этих мыслей и против аргументов «за».
Последние аргументы необходимо записывать лаконично и затем воспроизводить в проблемных ситуациях.
Второй этап терапии, состоящий в проработке базисных посылок, базируется на трех принципах: принцип выделения базисных предпосылок (схем), принцип конфронтации со старыми схемами, принцип «оживления детских переживаний».
Для выделения базисных посылок, прежде всего, клиента знакомят с этим понятием как совокупностью глубинных убеждений, которыми он руководствуется в жизни. Далее проводится анализ всех ранее полученных материалов с целью выявления общих тем, в которых выявляются некоторые логические основания (базисные посылки).
После выявления базисных посылок, порождающих симптомы, проводится полное или частичное переструктурирование схемы, в основном, используя техники выявления логических ошибок, ведения дневника и технику колонок.
Принцип «оживления детских переживаний» важен для понимания источников происхождения тех или иных базисных посылок.
Хотя подход к лечению каждого пациента сугубо индивидуален, существуют определенные общие положения, лежащие в основе когнитивной терапии.
- Когнитивная терапия основывается на постоянно развивающейся формулировке терапевтического случая в терминах когнитивной терапии. Терапевт стремится осмыслить проблемное состояние пациента в трех плоскостях. Для начала он выявляет, каково нынешнее мышление пациента, которое вызывает соответствующие эмоциональные реакции, а также каково проблемное поведение. Проблемное поведение обусловлено деструктивным мышлением и, в свою очередь, усиливает его. Затем терапевт определяет предрасполагающие факторы, которые влияют на восприятие пациента. Далее терапевт формулирует гипотезу о формирующих событиях и стойких способах интерпретации пациентом этих событий. Терапевт выстраивает свои предположения, исходя из сведений, которые ему предоставляет пациент, и которые уточняются по мере получения новых сведений.
- Когнитивная терапия требует создания прочного терапевтического альянса. Терапевт проявляет теплоту и эмпатию, выражает участие, искреннее внимание и компетентность – все, что необходимо для создания доверительной атмосферы. Он не только внимательно и участливо выслушивает пациента, но и точно резюмирует его мысли и чувства, демонстрирует реалистичный оптимизм и никогда не осуждает пациента. В конце каждой сессии терапевт запрашивает у пациента обратную связь, чтобы узнать, доволен ли тот сессией, и чувствует ли, что терапевт его понимает.
- В когнитивной терапии особое значение придается сотрудничеству и активному участию. Терапевт побуждает пациента относиться к терапии как к работе в команде; они сообща решают, каким вопросам посвятить каждую сессию, как часто встречаться и что пациент должен делать в промежутках между сессиями в качестве домашнего задания. Вначале большую активность в разработке повестки дня и подведении итогов после каждой сессии проявляет терапевт. По мере улучшения состояния пациента терапевт побуждает его к более активному участию в процессе терапии – пациент сам предлагает темы для бесед, выявляет собственные искажения мышления, подводит итоги сессий и определяет содержание домашних заданий.
- Когнитивная терапия ориентирована на цель и сфокусирована на проблеме. На первой сессии терапевт предлагает пациенту перечислить его проблемы и определить цели терапии - чего ему хотелось достичь. С помощью терапевта пациент определяет цель терапии в поведенческих терминах, а также оценивает мысли, которые препятствуют достижению цели. Т.о., терапевт уделяет особое внимание препятствиям, мешающим пациенту решать проблемы и достигать поставленных им целей.
- В когнитивной терапии основное внимание уделяется проблемам, лежащим в актуальном, настоящем времени. В большинстве случаев следует четко фиксировать процесс лечения на текущих проблемах и специфических ситуациях, которые выводят пациента из строя. Анализ и более реалистичная оценка аспектов жизни, наиболее травмирующих пациента на данный момент, обычно ведут к ослаблению болезненных симптомов и улучшению самочувствия.
- Когнитивная терапия – это образовательная терапия, цель которой – научить пациента быть самому себе терапевтом. В когнитивной терапии особое внимание уделяется профилактике рецидива. Терапевт помогает пациенту определить собственные цели терапии, распознать и оценить мысли и убеждения, запланировать определенные поведенческие изменения, а также обучает его, как это выполнить. На каждой сессии терапевт предлагает пациенту фиксировать в письменном виде наиболее важные выводы, к которым тот пришел в процессе терапии. У пациента появляется возможность перечитать свои записи и взглянуть на все по-новому, как в процессе терапии, так и после ее окончания.
- Когнитивная терапия ограничена во времени.
- В процессе когнитивной терапии сессии структурированы. Независимо от диагноза и этапа лечения когнитивный терапевт стремится на каждой сессии строго придерживаться определенного плана. Так, сначала терапевт оценивает настроение пациента, затем просит кратко рассказать о минувшей неделе, далее совместно с пациентом определяет повестку дня на данную сессию, затем работает согласно повестке дня, и, наконец, обсуждает с пациентом содержание домашнего задания. По ходу сессии терапевт часто подводит промежуточный итог, а в конце каждой сессии запрашивает обратную связь. Благодаря соблюдению установленного порядка процесс терапии становится более понятным и прогнозируемым как для пациента, так и для терапевта.
- Когнитивная терапия учит пациентов распознавать и оценивать свои дисфункциональные взгляды и убеждения и находить на них адаптивные ответы. Терапевт помогает пациенту сосредоточиться на конкретной проблеме, распознать свое дисфункциональное мышление, оценить достоверность этих мыслей и продумать план дальнейших действий. Терапевт проводит беседу, мягко используя метод сократического диалога. Терапевт организует управляемое исследование, в ходе которого выясняет у пациента значение его мыслей, выявляет убеждения пациента в отношении самого себя, окружающего мира и других людей. Попутно терапевт побуждает пациента оценивать, насколько достоверны и функциональны его убеждения.
- Техники когнитивной терапии направлены на изменение мышления, настроения и поведения пациента.
Когнитивная терапия обладает рациональностью, убедительностью, высокой наглядностью и, вследствие этого, высокой скоростью достижения терапевтического результата, что делает ее популярной и привлекательной для большого числа клиентов и терапевтов.